Tussen Wlz en Wmo

Als mensen thuis zorg krijgen, hebben zij soms last, zo blijkt uit de interviews die wij hielden, met de 'schotten' die bestaan tussen de Wmo, de Zvw en de Wlz (zie bijvoorbeeld het interview met Lidy Swijtink). Herkent u dit?

‘Dat herken ik zeker. Het mooiste zou zijn als de Wmo, de Zvw en de Wlz waren opgesteld vanuit één perspectief. Daar is niet voor gekozen. In de Wmo wordt gekeken vanuit zelfredzaamheid en participatie van burgers, de Zvw kijkt vanuit het risico op geneeskundige zorg en de Wlz vanuit de blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid.  

Doordat wordt gestimuleerd dat iedereen zo lang mogelijk thuis zorg en ondersteuning krijgt, wordt de indruk gewekt dat de Wmo en Zvw voorliggend zijn aan de Wlz, maar in de praktijk is het juist andersom. Vanuit de Wlz wordt namelijk alleen gekeken naar de persoon. De omgeving (mantelzorg) wordt niet meegewogen in de beoordeling door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).

Het doel van de Wmo is juist om ervoor te zorgen dat iemand zich zo lang mogelijk thuis kan redden, door bijvoorbeeld de mantelzorger te ondersteunen. Nu de gemeentelijke budgetten krap worden zijn er gemeenten die iemand eerst naar het CIZ doorsturen om te kijken of deze onder de Wlz valt, zodat de kosten voor zorg en hulp dan niet onder de gemeentelijke financiën vallen. Dit is financiëngericht en niet cliëntgericht.

Gemeenten zetten dan hun eigen financiële belang boven de collectief ingezette lijn om mensen thuis te ondersteunen met wat daadwerkelijk nodig is. Zo zijn er ook cliënten die blijvend behoefte hebben aan toezicht of nabije zorg, en die op grond daarvan aanspraak kunnen doen op de Wlz, maar die liever thuis hulp ontvangen vanuit de Wmo en vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Ook voor die mensen gaat het individuele financiële belang veelal voor het collectieve. De wetgeving geeft hiervoor ruimte. Binnen de Wlz moeten ze een inkomensafhankelijke bijdrage betalen die kan oplopen van enkele honderden euro’s tot € 2.300 per maand. In de Zvw geldt alleen een eigen risico van maximaal € 385 per jaar.

Uiteindelijk zou het erom moeten gaan dat een cliënt die thuis kan blijven wonen daarin zo goed mogelijk wordt ondersteund. En zo bezien zou ook in de Wlz gekeken moeten worden naar de omgeving en de mantelzorger. Als iemand met dementie voldoende ondersteund wordt, kan diegene wellicht thuis blijven wonen, betaald vanuit de Zvw en Wmo. Nu wordt vanuit de Wlz gekeken naar ‘de naakte cliënt in een kale kamer’, maar geen mens is zo te bekijken, wij interacteren allemaal met onze omgeving.’

Is het ook niet zo dat mensen bang zijn om na een Wlz-indicatie snel naar een verpleeghuis te moeten verhuizen?

‘Een overgang naar de Wlz betekent niet automatisch dat iemand naar een verzorgingshuis of verpleeghuis moet. Iemand kan thuis blijven wonen met een Volledig Pakket Thuis (VPT) of een Modulair Pakket thuis (MPT), eventueel met een PGB, vanuit de Wlz. De zorg die mensen hebben dat ze naar een verpleeghuis moeten, is echter niet geheel onterecht.

De zorg die mensen hebben dat ze naar een verpleeghuis moeten, is niet geheel onterecht

Voor een zorgaanbieder is het bijvoorbeeld niet altijd efficiënt om een VPT te bieden, daar krijgen ze enerzijds namelijk minder geld voor, anderzijds is het lastig om 24 uur toezicht en nabijheid van zorg en ondersteuning te kunnen bieden in de eigen woning van de cliënt. Het zorgkantoor of een zorgaanbieder kan dan zeggen: het is mooi dat u een VPT wilt, maar vanwege doelmatigheidsoverweging krijgt u dat niet. Dan kan het dus inderdaad zo zijn dat mensen naar een intramurale setting doorverwezen worden.’

Wat wij ook tegen komen is dat cliënten minder uren zorg krijgen als ze van de Wmo overgaan naar de Wlz...

‘Dat kan voorkomen. De zorgaanbieder ontvangt voor een Volledig Pakket Thuis op basis van een CIZ-indicatie een bepaald bedrag, waarvoor die de zorg geleverd moet worden. De zorgaanbieder kan bepalen dat hij maar een bepaald aantal uur zorg kan leveren voor dat bedrag. Het kan zijn dat dat minder uur zorg is dan het aantal uren wijkverpleging en de begeleiding vanuit de Wmo bij elkaar opgeteld. Dan gaat een cliënt bij de overgang naar de Wlz er dus op achteruit, terwijl de cliënt een toenemende ondersteunings- en/of toezichtbehoefte heeft.’

Vindt u dat de Wmo, Wlz en Zvw opnieuw vormgegeven zouden moeten worden, in samenhang met elkaar?

‘Ik vermoed dat zodra je de wetgeving aanpast, er elders toch weer een soortgelijke discussie ontstaat. Voor de korte termijn is het beter om te accepteren dat we nu eenmaal die wetten hebben, de Wmo, de Zvw en de Wlz. Laten we ons inspannen om te zorgen dat de professionals die vanuit deze wetten werken - de wijkverpleegkundigen, de sociale teams en het CIZ – kennis hebben van de huidige wetten en op grond daarvan goed met elkaar gaan samenwerken. Op die manier voorkom je discussies over tot welk domein een cliënt behoort.

Er moeten duidelijke kaders worden afgesproken tussen alle partijen zodat er geen oneigenlijk afschuifgedrag ontstaat. Misschien kom je dan wel op een systeem van populatiegerichte bekostiging uit, waarbij je de middelen bij elkaar brengt die nodig zijn om de zorg te leveren voor de populatie van een bepaalde regio en waarbij partners gezamenlijk kijken hoe de zorg georganiseerd moet worden.

Daarnaast kun je parallel een traject starten om binnen de wetten een aantal zaken aan te passen , zodat de wetten op termijn meer in lijn met elkaar komen te liggen. Wijzigingen die echt leiden tot een vereenvoudiging.'

Is er een groep mensen waar u zich in het bijzonder zorgen over maakt?

‘We hebben samen met aanbieders en gemeenten gekeken naar de groep mensen met zowel psychische als somatische beperkingen. Door de interactie van psychische en somatische problemen kunnen deze mensen blijvend behoefte hebben aan toezicht of nabije zorg, maar vaak kunnen ze nu nergens terecht. Op basis van hun somatische beperking komen zij niet in aanmerking voor de Wlz, omdat er op basis daarvan geen behoefte is aan blijvend toezicht. En vanwege hun psychische beperking krijgen ze van het CIZ geen indicatie voor de Wlz, omdat de psychische beperking momenteel geen basis is waarop een Wlz-indicatie kan worden afgegeven.

Maar als zo iemand vervolgens via de gemeente een beroep doet op het Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen (RIBW), wordt hij of zij ook daar niet opgenomen. Het RIBW richt zich namelijk alleen op mensen die nog ontwikkelmogelijkheden hebben.

Ik vind het positief dat Zorginsituut Nederland heeft geadviseerd om deze groep in de toekomst wel toegang te geven tot de Wlz.

Hetzelfde geldt voor jongeren met een laag IQ, die nog niet zelfstandig kunnen wonen, maar pas op hun 23e worden toegelaten tot de Wlz. Daarover gaat een ander onderzoek dat we net hebben afgerond. Zo was er in Amsterdam een groep jongeren met een verstandelijke beperking die tijdelijk beschermd wonen nodig had. De gemeente ging ervan uit dat ze alleen beschermd wonen bood voor mensen met psychische problemen vanuit de GGZ. Wij hebben op basis van ons onderzoek geadviseerd dat deze groep in de Wmo thuis hoort, want de jongeren hebben tijdelijke woonbescherming nodig. In de Wmo staat niet dat de gemeente dat niet mag bieden aan deze groep.

Dit probleem speelt niet alleen bij jongeren van 18 tot 23 jaar, maar bijvoorbeeld ook bij de groep jonge moeders met een verstandelijke beperking. Ook deze groep past onder de Wmo-zorg, maar dan moeten gemeentes wel budget krijgen om deze mensen opvang te kunnen bieden. Dat is er nu niet. Het is positief dat VWS momenteel onderzoek doet om inzicht te krijgen in de omvang en kosten van deze groep.

Deze mensen zijn niet nieuw, zij waren er ook al in de AWBZ. Maar met de overheveling van de AWBZ naar de Wlz en de Wmo zijn de zware ZZP’s (vanaf 3) overgeheveld naar de Wlz en de lichte naar de Wmo. De groepen waar we het nu over hebben zijn mensen die voorheen een zware ZZP-indicatie kregen, maar dan tijdelijk. In de overheveling van de middelen is met deze groep geen rekening gehouden.’

Is het een oplossing tijdelijke opname in de Wlz mogelijk te maken, bijvoorbeeld voor die jongeren en jonge moeders met een laag IQ?

‘Ik denk dat dat niet verstandig is omdat het niet ten goede komt aan een duidelijk onderscheid met tijdelijk verblijf binnen de Wmo en Zvw (subsidieregeling eerstelijnsverblijf). Deze jongeren vallen tot hun 18de onder de Jeugdwet, en daarna onder de Wmo. Van daaruit wordt geprobeerd om hun zelfredzaamheid en participatie te verbeteren, en dat behoort tot de Wmo. Dat streven naar zelfredzaamheid en participatie past niet bij een tijdelijk verblijf binnen de Wlz. Alleen als de kans nihil is dat iemand zich nog ontwikkelt, ligt overgang naar de Wlz voor de hand.

Bovendien: bij ons onderzoek merkten we dat gemeenten zeiden dat zij deze groep wel degelijk tijdelijk kunnen en willen opvangen in het verlengde van Beschermd Wonen, als ze maar de middelen zouden hebben. Het is dus van belang om ervoor te zorgen dat er vertrouwen ontstaat dat voor deze groep voldoende middelen beschikbaar zijn. Het is belangrijk dat gemeenten hierop een stabiel beleid voeren en de budgeten niet per jaar drastisch gaan wijzigen. Daarvoor is deze groep te kwetsbaar.’

Vervoer van en naar dagbesteding

In de interviews die wij hielden rond dagbesteding voor ouderen, en in de gehandicaptenzorg kwam telkens weer het vervoer ter sprake als struikelblok. Blijkt dat ook uit onderzoek dat jullie bij HHM hebben gedaan?

'Ons idee is dat je niet moet spreken van ‘doelgroepenvervoer’, maar van ‘mobiliteit’. Het gaat om het op de één of andere manier mobiel maken van mensen, zodat ze kunnen participeren in de maatschappij. Georganiseerd vervoer is daarvoor slecht één mogelijkheid.’

Als bureau zijn we actief voor verschillende stakeholders die zich bezighouden met mobiliteit. Zo hebben we in 2013, in opdracht van de Nederlandse Zorg Autoriteit, onderzoek gedaan naar de organisatie van het vervoer van en naar dagbesteding. In 2014 zijn we in samenwerking met de Universiteit Twente gestart met de ontwikkeling van we een model om de planning van het vervoer optimaal te organiseren, waarbij de kwaliteit van het vervoer voorop staat. Op dit moment passen we dit model breed toe als onderzoeksinstrument binnen verscheidene regio’s. Deze regio’s beslaan in het totaal 75 Nederlandse gemeenten. Wij gebruiken dat onderzoek om advies op te baseren.'

In 2013 is er € 150 miljoen bezuinigd op dit soort vervoer. Heeft u in uw onderzoek ook gekeken naar de gevolgen van deze bezuiniging?

‘De bezuinigingen kunnen we voor een deel begrijpen. We zien verschillende ontwikkelingen na deze maatregel. Voor 2013 werden de kosten die gepaard gingen met dit soort vervoer op basis van nacalculatie vergoed aan de aanbieders. In dat systeem kwam het bijvoorbeeld voor dat vervoer per busje werd ingezet voor cliënten die 500 meter van de dagbestedingslocatie woonden Doordat gekort is op het budget en het wegvallen van de nacalculatieregeling zijn veel instellingen anders, efficiënter over vervoer gaan nadenken. Het management zag in dat sommige cliënten eigenlijk ook wel onder begeleiding konden lopen naar de dagbesteding.

De noodzaak tot efficiënter denken geldt ook voor gemeenten. Zij moeten leren verder te kijken dan alleen naar het vervoer voor verschillende groepen, zoals de regiotaxi, het leerlingenvervoer en het Wmo-vervoer. Ze moeten beoordelen wat de mobiliteitsbehoefte is van een individu,, en in hoeverre diegene zelfstandig in deze behoefte kan voorzien.  De gemeente Rotterdam is een goed voorbeeld waarin gekeken wordt naar de behoefte van reizigers. Zij hebben voor hun burgers vier cliëntprofielen gemaakt. Daarnaast kijken zij ook kritisch naar het milieuaspect en hebben dit een belangrijk thema gemaakt bij hun zoektocht naar een nieuwe toekomst voor het doelgroepenvervoer. Tegelijkertijd relateren zij het vinden van passende oplossingen voor de mobiliteitsbehoefte van kwetsbare mensen nadrukkelijk aan eenzaamheidsbestrijding en het vergroten van de mogelijkheden voor mensen om zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven. Soms is reizen niet alleen een mogelijkheid om van A naar B te komen, maar vinden bijvoorbeeld sommige ouderen het best leuk om lang in een bus te zitten, omdat ze tijdens de rit contact kunnen maken met anderen.

We zien echter soms ook schrijnende gevolgen van de bezuinigingsmaatregel. De tarieven die de zorgaanbieders krijgen voor het vervoer zijn wel heel minimaal geworden. Ze kunnen daar hun vervoerders niet van betalen. Daar wil ik wel bij aantekenen dat het nodig is druk uit te oefenen op die vervoerders om de ritten anders te gaan organiseren. In het verleden zijn veel busjes en taxi’s inefficiënt ingezet; systemen waren zo ingericht  dat als je als vervoerder veel reed, je ook veel betaald kreeg. Die businessmodellen moeten anders.

Onze visie is dat veel meer moet worden gekeken naar wat mensen zelf kunnen organiseren, eventueel met hulp uit hun sociale netwerk en hoe je vanuit de overheid daarbij kunt aansluiten. Daarnaast moet je kijken wat er in de samenleving anders georganiseerd kan worden. Zo is er tegenwoordig de go-OV app, die wordt gebruikt in de gehandicaptenzorg. Zo kunnen verschillende mensen met een lichte verstandelijke handicap daarmee goed reizen in het openbaar vervoer. Als ze een overstap missen, wordt met die app direct een andere optie aangegeven. En als ze het even niet weten kunnen ze een helpdesk bellen en worden ze direct te woord gestaan. Ook de maatjes-projecten die Mee-NL organiseert kunnen heel nuttig zijn voor deze groep mensen. Daarbij worden licht verstandelijk gehandicapten gekoppeld aan een maatje die hen leert gebruik te maken van het openbaar vervoer.

Voorzieningen die er zijn moeten voor iedereen zoveel mogelijk toegankelijk worden. Zo zie je dat het openbaar vervoer ook langzaam steeds rolstoelvriendelijker wordt. De verhoogde opstapplaatsen van treinen zijn bijvoorbeeld vervangen.

Als je het openbaar vervoer goed en toegankelijk organiseert, is minder georganiseerd vervoer nodig. Maar uiteindelijk zal je toch altijd een groep overhouden die georganiseerd vervoer nodig heeft. Daar moet je gewoon individueel maatwerk voor leveren. Daarbij is het slimme planningsmodel OptiTraf van meerwaarde.’

Uit de interviews die we hielden blijkt dat er acute problemen bestaan bij het vervoer van ouderen van en naar de dagbesteding. De efficiëntieslag in het vervoer gaat niet voor iedereen samen met voldoende mobiliteit.

‘Ook wij horen van veel zorgorganisaties dat ze niet uitkomen, dat ze het vervoer niet rond krijgen, waardoor ouderen niet naar de dagbesteding kunnen komen en er vervolgens te weinig cliënten zijn om de dagbesteding in stand te houden. We zien echter ook dat veel gemeenten, bijvoorbeeld in Twente en Limburg, samenwerken om het vervoer beter georganiseerd te krijgen. Het is mogelijk om met lagere kosten dezelfde vervoersbewegingen te organiseren.

We zien nu ook dat gemeenten het Wmo-vervoer, leerlingenvervoer, de regiotaxi en het WSW-vervoer steeds meer gaan combineren. Een aantal gemeentes is er zelfs over aan het nadenken om ook de combinatiemogelijkheden met Wlz-vervoer voor instellingen, in samenspraak met het zorgkantoor, te gaan organiseren. Voor veel gemeenten wordt 2017 in dat opzicht een belangrijk jaar, omdat in 2016 veel contracten aflopen. Dat geeft mogelijkheden het vervoer regionaal te gaan organiseren.

Het zou echter niet zo moeten zijn dat zorgaanbieders zich druk maken over het vervoer naar de dagbesteding. Het zou mooi zijn als daar betere afspraken over worden gemaakt tussen gemeenten, aanbieders en de cliënten die gebruikmaken van dergelijke vervoersvoorzieningen.'

Is het voor gemeenten niet juist makkelijker om instellingen het vervoer te laten regelen dan het zelf te organiseren, omdat het in potentie een enorme verliespost is?

‘Dat is denk ik niet per definitie het geval. Voor gemeenten is het belangrijk dat het vervoer goed geregeld is omdat zij anders te maken krijgen met veel ontevreden burgers. Ik zie ook dat steeds meer gemeenten het vervoer als hun verantwoordelijkheid zien. Het verschilt echter enorm per gemeente. Er zijn gemeenten met een eigen regiecentrale van waaruit het vervoer wordt geregeld, er zijn gemeenten die zelf een contract met een particuliere vervoerder hebben afgesloten, maar er zijn ook nog steeds veel gemeenten die de zorgaanbieder een budget voor dagbesteding geven waar ze alles voor moeten regelen inclusief het vervoer. Dan kan het zijn dat dagbestedingen verdwijnen omdat aanbieders het vervoer voor dat bedrag niet meer kunnen organiseren. Dat levert voor gemeenten dan een probleem op. Maar het kan ook leiden tot innovatie van de wijze waarop dagbesteding georganiseerd wordt; en dat is eigenlijk wat veel gemeenten willen.’