'Op het transferpunt krijgen we jaarlijks 5500 aanvragen voor mensen die zorg na het ziekenhuis nodig hebben. Dat is ongeveer één vijfde van alle patiënten. Op onze afdeling werken transferverpleegkundigen en transmuraal CVA transferverpleegkundigen. Als we een aanvraag krijgen, gaan we in gesprek met de patiënt. We inventariseren wat de hulpvraag is en waar de beperkingen liggen. We lezen het zorgdossier, brengen het in kaart en maken het compleet.

We werken met Point, een web-based omgeving die op de verpleegafdeling wordt aangemaakt, waarin patiëntgegevens worden gebundeld. Zo’n dossier gaat uiteindelijk naar de zorgaanbieder waar de patiënt gebruik van gaat maken. In Nederland is de zorg nu opgedeeld in drie blokken. Wij kijken onder welk blok een patiënt past; de Wmo, de Wlz of de zorgverzekeraar.

Aan alle drie die blokken hangen criteria. Als iemand bijvoorbeeld gebruik wil maken van de Wlz, dan moet eerst het CIZ een indicatie afgeven. Als wij die dan binnen hebben, kunnen we met die Wlz via Point naar de zorgaanbieder. Met de zorgverzekeraar werkt dat ook zo. Met de thuiszorg is het veranderd. Tegenwoordig doet de wijkverpleegkundige het indicatiegesprek, het zogenaamde keukentafelgesprek. Wij weten welke vragen een wijkverpleegkundige nodig heeft om het intakegesprek te doen, dus die informatie zoeken wij van tevoren helemaal uit. Ook als er nog medisch specialistische verpleging thuis nodig is, leveren wij de juiste formulieren. Moet er een infuuspomp komen, dan zorgen wij voor de pomp. Al die bijlagen gaan in Point naar de zorgaanbieder. Als de zorgaanbieder vervolgens  zegt dat die de zorg kan leveren, komt er een digitale lijn terug naar het ziekenhuis naar Point, dat groen kleurt. De nazorg is dan geregeld, dus de patiënt mag gaan.

Overgang van ziekenhuis naar huis

Om de overgang van ziekenhuis naar thuis te verbeteren zijn wij gestart met het TIP programma (Transfer Intervention Procedure) van het ministerie van VWS. TIP wil zeggen dat we op de dag van ontslag zorgen dat de medische en verpleegkundige overdracht meegaan met de patiënt. In ons ziekenhuisinformatiesysteem is een stoplicht ingebouwd. Op de dag van ontslag moeten alle drie de kopjes op groen staan voor de medische overdracht, de medicatie en de verpleegkundige. Pas dan mag een patiënt weg. Op deze manier hopen we ook heropnames te voorkomen.

Zoiets als de transmurale zorgbrug gaan wij niet  implementeren. Wij denken namelijk dat wanneer wij zorgvuldige overdrachten meegeven een wijkverpleegkundige die zorg heel goed van ons over kan nemen. Bovendien is de transmurale zorgbrug onpraktisch. We hebben hier in Delft elf thuiszorgorganisaties. We zouden dan voor alle 75-plussers duizenden wijkverpleegkundigen over de vloer laten komen. We moeten zelf onze boel op orde hebben en daar focussen we op.

De transmurale zorgbrug behelst in feite alleen maar dat je zeker weet dat er over twee dagen een wijkverpleegkundige bij een patiënt thuis langskomt. Bij ons ondersteunt Point daarin. Want daar staat “de wijkverpleegkundige komt morgenmiddag om twee uur een intake doen.” Dan is dat ook geborgd. Ik snap wel dat de transmurale zorgbrug voor ouderen heel fijn en prettig is. Maar de praktijk is weerbarstig, denk ik.

Ik herken het beeld dat wijkverpleegkundigen soms informatie missen vanuit de overdracht uit het ziekenhuis. Het is heel moeilijk om dat honderd procent waterdicht te krijgen. Een wijkverpleegkundige kijkt soms ook naar andere dingen dan een verpleegkundige in het ziekenhuis. Maar het TIP model probeert dat wel op te vangen, doordat allerlei checklists moeten worden afgegaan, voordat er een compleet Point dossier richting de wijk kan gaan.

Het vangnet is soms te minimaal

Op het Transferpunt lopen we er tegenaan dat patiënten vaak meer zorg willen ontvangen dan mogelijk is. Het is nu ook lastig dat de verzorgingshuizen zijn verdwenen. Vaak heb je te maken met patiënten die je vroeger even naar het verzorgingshuis stuurde op een zorgzwaartepakket 1 of 2. Dan stuurden we iemand naar een KDO kamer voor drie weken. Daar kon een patiënt eten en drinken en kreeg ie een belletje voor hulp bij het plassen. Dat kan nu niet meer, dus die patiënten gaan allemaal naar huis. Met alle toeters en bellen.

Soms zijn dat echt schrijnende gevallen, maar die vallen dan niet onder de Wlz en komen dus niet in aanmerking voor tijdelijke opvang in een verpleeghuis. Daar geldt namelijk het criterium dat een oudere toezicht nodig heeft. Dus die mensen moeten toch gewoon naar huis met thuiszorg onder de zorgverzekeraar. Ik zie ook wel dat kinderen daar echt verontwaardigd over zijn, die vinden het gewoon niet kunnen. Ik maak me daar zelf  ook wel regelmatig zorgen over.

Gisteravond is er hier bijvoorbeeld een mevrouw van 83 jaar opgenomen met een gebroken bovenarm. Die kwam binnen op de Spoed Eisende Hulp. Het is een vervelende breuk, net onder de schouder, dus die kun je niet in het gips zetten. Die mevrouw krijgt pijnstillers en een mitella en moet over een week terugkomen op de polikliniek. Als die mevrouw een adequate partner had gehad, was ze naar huis gegaan aansluitend aan de SEH.. Maar ze woonde alleen en ze durfde niet goed naar huis. Echter, ze heeft eigenlijk geen recht volgens alle criteria om opgenomen te worden. Ze kan lopen, ze kan zelf naar het toilet. Natuurlijk heeft ze veel pijn en beperkingen, maar criteria zijn te strikt om tijdelijk opgenomen te worden.  Mevrouw gaat op dat moment naar huis met zorg, maar ook met veel angst om weer te vallen.

Voor ons zijn dit soort gevallen heel lastig. Menselijkerwijs snappen we heel goed dat die mevrouw pijn heeft en bang is om weer te vallen. Maar volgens de beleidsregels moeten we zo iemand toch naar huis sturen. De SEH arts wist zich er geen raad mee, die snapte haar ook heel goed. Dus die zocht een crisisbed, maar er bleek geen plek beschikbaar. Dus die mevrouw is hier in het Reinier de Graaf opgenomen. Oneigenlijk. Want ze hoort hier niet. Vandaag gaan wij via de normale route, afdeling-Point-transferpunt, de zorg alsnog voor haar regelen. Met een beetje geluk lukt dat vandaag en anders morgen.

We kunnen mensen wel naar een zorghotel sturen als tijdelijke oplossing, maar dat kost ze wel geld. Zorgverzekeraars vergoeden dat alleen als er een indicatie is. Dus die mevrouw met de gebroken arm krijgt wel een indicatie voor thuiszorg, maar krijgt niet de indicatie om te worden opgenomen. Dan kost een zorghotel tussen de 150 en 190 euro per dag. Misschien dat er voor de thuiszorg 50 euro af gaat. De rest moet ze dan zelf betalen.

Mijn grootste zorg rondom ouderen is dat er nog veel meer vergrijzing aankomt en dat er daardoor te weinig plekken zijn waar mensen kunnen worden opgenomen. Ik maak me dan vooral zorgen om kwetsbare ouderen, 75-plussers á 80-plussers, die bijvoorbeeld cognitieve problemen hebben, of een klein netwerk of multimorbiditeit.

Langer thuis wonen

In het ziekenhuis zien we dat ouderen langer thuis blijven wonen. We zien veel vervuilde mensen binnen komen, bij wie het al langere tijd niet goed ging thuis, maar die toch doormodderen. Ook heel veel overbelaste mantelzorgers. Vroeger kon je als kind tegen je ouders zeggen als ze 80-plus waren: “Misschien moet je toch nadenken over een verzorgingshuis.” Dat is niet meer. Dus veel ouderen zitten thuis in een eengezinswoning met trappen. Daarin zien we echt een toename in ziekenhuisopnames. Dat is sinds de hervormingen van 2015 al begonnen, maar dit jaar is het heel extreem toegenomen.

Beddenproblematiek in het ziekenhuis

Het ziekenhuis wordt gekort op de bedden die het te veel opneemt. Wij weten dus niet of we alle opnames die we dit jaar doen betaald krijgen. Daar komt bij dat de verpleeghuizen overvol zitten. We hebben op dit moment zeventien patiënten die liggen te wachten op zorg in een verpleeghuis. Dus die zeventien bedden worden continu bezet gehouden door mensen die hier niet horen. En die liggen hier niet één dag, nee, die liggen hier vijftien tot twintig dagen. Dat kost  veel geld.

Productieplafonds in de zorg

Die positie van de zorgverzekeraars  zie je ook terug in de productieplafonds in de zorg. Het komt erop neer dat je in oktober je bovenarm maar niet moet breken. Bepaalde thuiszorgorganisaties hier in de regio zijn verzekerd bij CZ, die kunnen nu geen zorg meer leveren. In februari was het geen probleem geweest, maar nu zitten ze al aan hun plafond.

Voor ons bij het Transferpunt lijkt er nu ook een nieuw spel te ontstaan. We kijken niet meer alleen in welk financieel hokje een patiënt past, maar ook waar diegene verzekerd is en of er voldoende is ingekocht bij de thuiszorgorganisatie. Gelukkig zijn er hier elf organisaties, er is dus keuze genoeg, maar een zoekplaatje is het soms wel.

Verzekeraars worden verantwoordelijk voor de tijdelijke opvang

Vanaf volgend jaar worden verzekeraars ook nog eens verantwoordelijk voor eerstelijns opvang bedden. Ik ben er een beetje bang voor dat iedere zorgverzekeraar zijn eigen criteria gaat hanteren. Ze zeggen wel allemaal dat ze met die standaard afwegingsinstrumenten gaan werken. Maar ik zie nu bijvoorbeeld ook dat ze de medisch specialistische zorg thuis, die al sinds 2013 hun verantwoordelijkheid is geworden, aan het controleren en doorlichten zijn. Na een aantal jaar gaan ze dan toch kijken of ze er niet op kunnen besparen. Er komen nu enorm veel kosten op de verzekeraars af voor iets waar ze nooit verantwoordelijk voor zijn geweest.. Nu eind 2016 zijn we hard aan het werk om onze processen in te richten en voor te bereiden voor de ELV in 2017.

Samenwerking met de gemeentes

De contacten met de gemeente zijn erg goed. Maar op dit moment zijn ze nog erg zoekende naar wat ze moeten doen. Hier heeft de gemeente veel geld over, maar dat willen ze helemaal niet. Zij willen dat geld naar de zorg brengen, maar ze weten niet goed hoe. Dat gemeenten nu verantwoordelijk zijn voor de Wmo en respijtzorg is één ding, maar geef ze ook de tijd om te snappen wat er aan de hand is.

Als ik ze vertel dat er ook mensen uit hun gemeente bij die zeventien wachtenden horen, dan willen ze heel graag helpen. Maar dat kan niet, omdat ze daar financieel niet voor verantwoordelijk zijn. Samen met de gemeente gaan we nadenken over oplossingen richting de toekomst, want ziekenhuiszorg is een dure vorm van zorg. Het is goed om met elkaar op lokaal niveau elkaar te vinden en te kijken wat je voor de burger hierin kan betekenen.

Zoals we zijn begonnen, met de verzorgingsstaat Nederland, waar alles uit de AWBZ werd betaald, dat werd onbetaalbaar. Maar het opsplitsen in die drie blokken, Wmo, Wlz en zorgverzekeraar, heeft het alleen maar bureaucratischer gemaakt. Bij al die drie geldzakken zitten er criteria, formulieren en regels omheen. Er zijn functies ontstaan die er niet waren. Het is echt heel ingewikkeld geworden. Als je dit aan de gewone burger uitlegt, kan ie het bijna niet begrijpen. Als ik één ding kon veranderen aan de zorg in Nederland, dan zou dat de bureaucratie eromheen zijn.'