'Voorheen werd bij ontslag van een patiënt door het transferpunt thuiszorg aangevraagd. Bij de Transmurale Zorgbrug komt de wijkverpleegkundige in het ziekenhuis om kennis te maken met de patiënt en de mantelzorger en begint in het ziekenhuis het indiceren. Hier in het ziekenhuis krijgt de wijkverpleegkundige de overdracht en de medicatielijst. En het mooie van ouderen is, hoe ouder, hoe unieker ze zijn.  Een gestandaardiseerd verpleegplan of overdracht is dan niet toereikend.

Voordat de Transmurale Zorgbrug er was, stuurde ik de overdracht naar de verpleegkundige in de wijk. Zij gaven dan vaak aan informatie te missen en er niet veel aan te hebben gehad. Nu ze op de afdeling komen en ze kennismaken met de ouderen, komen de vragen. Die kunnen ze meteen aan de arts of verpleegkundige stellen. Ze kunnen zelfs zeggen: "Die tillift moet je niet aanvragen, want die past niet in dat huis." Dus het is echt een meerwaarde dat de wijkverpleegkundige komt. Ook voor de patiënt en mantelzorger, die kunnen al zien wie er straks in huis komt.

Na kennismaking in het ziekenhuis komt de wijkverpleegkundige de eerste of tweede dag na ontslag uit het ziekenhuis bij de patiënt thuis. Dan stellen ze samen een plan op, ook aan de hand van de informatie uit het ziekenhuis. Dat plan heeft betrekking op wat een patiënt nog wil in zijn leven en met zijn leven, wat hij/zij niet meer wil, maar bijvoorbeeld ook een analyse van de financiële of sociale situatie. Het doel is dat het niveau waar de patiënt op functioneert, omhooggetrokken wordt, of in ieder geval niet achteruitgaat. Dat plan is ook bekend bij de huisarts.

De wijkverpleegkundige volgt de patiënt nog een halfjaar na ontslag uit het ziekenhuis om een vinger aan de pols te houden. Het liefst hebben wij, want dat is het vervolg op de Transmurale Zorgbrug, dat wanneer iemand dan van thuis naar ons toe komt, dat het plan ook weer wordt meegestuurd. Dan is het voor ons ook duidelijk wat de patiënt met zijn omgeving en huisarts heeft afgesproken.

We zijn met deze manier van werken begonnen met één thuiszorgorganisatie en in het ziekenhuis met twee afdelingen. Van daaruit hebben we het uitgebreid naar het hele ziekenhuis en inmiddels zit ik ook met andere thuiszorgorganisaties om de tafel. Daarnaast ben ik in gesprek met de revalidatie verpleeghuizen om te kijken of zij niet ook mee kunnen doen met de Transmurale Zorgbrug. Zo krijgen we alle kwetsbare ouderen die vanuit een instelling naar huis gaan in beeld en kunnen ze niet 'achter de voordeur verdwijnen'.

Na de pilot met de Transmurale Zorgbrug hebben we een evaluatie gehouden onder de wijkverpleegkundigen, mantelzorgers, patiënten en afdelingsverpleegkundigen en iedereen was even enthousiast. Vooral de wijkverpleegkundigen zijn gemotiveerd. Zij kunnen nu de voor hen relevante informatie in het ziekenhuis bij de patiënt en mantelzorgers halen. Je ziet ook dat de afdelingsverpleegkundige het fantastisch vindt, want die moest eerst mensen naar huis toe sturen waarvan ze twijfelde of het kon. Als een wijkverpleegkundige, met ervaring in de eerste lijn, zegt dat het wel gaat lukken, dan draagt een afdelingsverpleegkundige de patiënt met een gerust hart over.

Ik vind het een hele goede wijze van werken. We houden op deze manier de lijnen kort, verpleegkundigen kennen elkaar, spreken dezelfde taal, dus er is minder kans op fouten bij de overdracht naar huis. En we kunnen van elkaar leren. In feite maakt de Transmurale Zorgbrug qua geld niks uit. Het kost niets meer. Want met de nieuwe wet- en regelgeving krijgen wijkverpleegkundigen drie uur om te indiceren. Dus van die drie uur kun je ook één uur in het ziekenhuis komen.

Het is belangrijk dat er genoeg geld is voor deskundige mensen in de eerste lijn. Bijvoorbeeld voor de zorgtrajectbegeleiders (casemanagers) dementie, maar ook niveau 5 wijkverpleegkundigen. Toen we net waren begonnen met de pilot van de Transmurale Zorgbrug lieten we alleen patiënten meedoen die geen thuiszorg hadden. Later hebben we ervoor gekozen om ook patiënten die al wel thuiszorg hadden mee te laten doen. Het kwam namelijk nogal eens voor dat een kwetsbare patiënt bijvoorbeeld vervuild werd opgenomen, terwijl er ook thuiszorg kwam. In gesprek met de thuiszorg bleek dan dat de patiënt de thuiszorg van niveau 3 heel handig wist te mijden. Om die reden hebben we besloten om een wijkverpleegkundige niveau 4 of 5 in te zetten, vanwege hun kennis met betrekking tot kwetsbare ouderen en zorgmijdend gedrag. En de wijkverpleegkundige van niveau 4 of 5 kan ook niveau 3 coachen en coördineren.

Wat het nu lastig maakt, is dat thuiszorgorganisaties geen mogelijkheden meer hebben om zorg te leveren. Door de wetsveranderingen van 2015 en de huidige bezuinigingen bereiken de thuiszorgorganisaties snel hun, door de zorgverzekeraars gestelde, plafond. Consequentie is dat de planning vol zit, dus ze kunnen niet meer leveren.

Vanaf september is het begonnen: thuiszorgorganisaties melden ons dat hun plafond is bereikt. Wij hebben hier op de verpleegafdeling één dame gehad waar de situatie echt schrijnend was. Ik heb wel twintig thuiszorgorganisaties gebeld voor eenmaal daags thuiszorg. De patiënte  wilde zelfs nog concessies doen om ’s avonds gedoucht te worden en niet ’s morgens. En bij alle organisaties kreeg ik te horen; “Nee, wij kunnen niet leveren, wij zitten aan ons plafond.” Dit is een regelrechte bedreiging voor het succes van de Transmurale Zorgbrug. Om deze reden functioneert de Transmurale Zorgbrug in het RadboudUMC en bij de andere partners nu op een zeer laag pitje. Wat eeuwig zonde is.

De dame waarvoor ik dan twintig organisaties af bel, die blijft dan hier in het ziekenhuis wachten, waardoor de doorstroom hier op de afdeling Geriatrie in de knel komt. Ik merk dat de hele keten verstopt raakt. Meer dan 96% van de opnames op de afdeling geriatrie zijn acute opnames. Die patiënten moeten we opnemen. Mensen uit de regio Brabant komen naar ons, en wij gaan naar boven de rivieren om te zoeken naar een verpleeghuisplek. Verpleeghuizen krijgen een plafond opgelegd door de zorgverzekeraars, ziekenhuizen krijgen een plafond opgelegd en de thuiszorgorganisaties krijgen een plafond opgelegd, waardoor zij minder mensen kunnen helpen  Overal worden de plafonds steeds meer verlaagd en loopt de keten helemaal vast.

Zo lang mogelijk zelfstandig wonen werkt niet voor iedereen

De Transmurale Zorgbrug is een prachtig project. Je kunt kwetsbare ouderen sneller in beeld krijgen, zorgen dat ze beter en stabieler in de thuissituatie blijven, waardoor je voorkomt dat ze in functionaliteit achteruitgaan en weer heropgenomen worden. Maar dat men nu zorg en wonen uit elkaar getrokken heeft, is voor de kwetsbare ouderen een ramp. Mensen worden verplicht zelfstandig te wonen, zonder de vroegere voorzieningen of het vangnet van het verzorgingshuis. Ze moeten het zelf of met hun mantelzorgers opknappen.

Wat betreft het welzijnsstuk wist de wijkverpleegkundige voorheen alles van een wijk. Als een patiënt bijvoorbeeld een beetje eenzaam was, dan wist ze waar hij of zij naartoe zou kunnen in de wijk. Nu zie je dat de wijkverpleegkundige hier minder mee kan doen, omdat het welzijnsstuk naar de gemeente is gegaan.

In de afgelopen twee jaar zijn de problemen van de patiënten die bij ons op de afdeling worden opgenomen veel complexer geworden. Soms vraag ik mij af: hoe hebben ze dat zo lang thuis volgehouden? En hoe komt het dat er niet eerder iemand ingegrepen heeft? En eigenlijk weet ik  het antwoord al. We hebben te maken met een toename van kwetsbare ouderen, die complexere ziektebeelden hebben in een zorgland dat ernstig tekortschiet.

Het feit dat zij in zo’n ernstige en late situatie binnenkomen, ligt niet aan de vrije keuze van de patiënt om zo lang mogelijk thuis te zijn, maar komt doordat de eerstelijnszorg onvoldoende uitgerust is en huisarts, patiënt, zorgorganisaties en mantelzorgers min of meer in deze situatie zijn gedwongen.

Bij ouderen staat sowieso welzijn op de voorgrond. Welzijn voor de zorg dus. Bij kwetsbare ouderen is het een enorm probleem als ze maar een klein netwerkje hebben. Ze komen de deur niet meer uit, want ze kennen niet zoveel mensen. De actieradius wordt minder, ze gaan minder bewegen. Minder bewegen betekent dat ze minder actief zijn. Ze gaan minder voor zichzelf zorgen; slechter eten en drinken. En voor je het weet (en dat gaat bij ouderen heel snel) heb je een zorgprobleem. Als mensen geen of nauwelijks een netwerk hebben, wordt een welzijnsprobleem een zorgprobleem en een zorgprobleem al heel snel een medisch probleem.

Hulp van de gemeente moet digitaal worden aangevraagd

Dan worden deze patiënten hier opgenomen, waarbij de ligduur gemiddeld tegenwoordig een week is. Vroeger kon je nog in het ziekenhuis herstellen. Dat mag niet meer, dat moet thuis. Als je oud bent, is het echt een probleem om thuis te gaan herstellen. Ouderen hebben te weinig reserves en kunnen dan ook moeilijker hun beperkingen compenseren. Waar ik nu tegenaan loop, is dat wanneer een oudere patiënt met ontslag naar huis gaat en Wmo-hulp nodig heeft, ik hiervoor naar het sociale wijkteam moet en iemand digitaal moet aanmelden. Dan krijg ik na anderhalve week een bericht terug: "Uw aanvraag is in goede orde ontvangen, maar er is een wachtlijst van zes weken of meer." In de tussenliggende tijd is de patiënt weer opgenomen. Ook in dit soort gevallen is het dus een slechte zaak dat welzijn en zorg uit elkaar zijn gehaald.

De gemeente is verantwoordelijk voor het welzijn van onze ouderen. Onze wethouder wil het heel graag, maar heeft te weinig middelen. Sociale wijkteams krijgen de opdracht om dingen te ontwikkelen in de wijken, maar het mag niks kosten.

Als iemand naar huis kan met thuiszorg en eventueel wat welzijn, dan prefereer je dat boven een tijdelijk verblijf in een verpleeghuis. De verpleeghuizen hebben ook met erg veel bezuinigingen te maken gehad, waardoor er weinig tot geen ruimte meer is voor activiteiten. Bewoners zitten daar dus ook maar te zitten. Dan heb ik liever dat ze naar huis gaan. Dat bespreek je ook wel met de persoon in kwestie en die persoon zelf zegt gegarandeerd dat ie naar huis wil.  

Dat de hele boel klem komt te zitten, merken we ook aan hoe de mensen op de Spoed Eisende Hulp binnenkomen. De thuiszorgorganisaties hebben te weinig gekwalificeerde wijkverpleegkundigen en krijgen steeds zwaardere gevallen, omdat de verzorgingshuizen zijn gesloten. Die mensen hebben bij problemen de optie naar het verpleeghuis te gaan of thuis te blijven. Een alles-of-nietssituatie. Naar het verpleeghuis ga je pas als je heel ernstig ziek bent en stel je zolang mogelijk uit. Dus veel mensen blijven thuis en zien we ze versneld achteruit gaan. Want ze zijn niet stabiel te houden in de thuissituatie. Gevolg is dat zij dan hier in het ziekenhuis worden aangemeld. 

Ook als ze voor een opname in het verpleeghuis kiezen, zijn de wachtlijsten zo lang dat zij inmiddels al een keer weer zijn opgenomen in het ziekenhuis voordat ze daar terechtkunnen, met alle gevolgen van dien.

Ik  ben van mening dat er in de eerste lijn behoorlijk veel is bezuinigd. Ik ben het wel eens met de regering dat je moet voorkomen dat ouderen worden overbehandeld en dat het wenselijk is dat er meer in de eerste lijn wordt gedaan, in plaats van dat ouderen naar het ziekenhuis worden gestuurd. De helft moet je echt gewoon bij de huisarts laten. Maar dan moeten er wel veel meer voorzieningen komen. Dan moet je ook elke huisarts de mogelijkheid bieden dat hij of zij een praktijkondersteuner ouderenzorg in kan zetten, die ook alle ouderen kan bezoeken, ondersteunen, screenen en in beeld heeft. Dus daar moet flink in geïnvesteerd worden. Ook moeten thuisorganisaties meer geld hebben voor niveau 5 wijkverpleegkundigen.

Als we zeggen dat ouderen zo lang thuis moeten blijven, dan moeten we ook zorgen dat men in de thuissituatie 'ziekenhuis verplaatste zorg' kan inzetten. Terugkijkend naar de veranderingen in de wet sinds 2015, ben ik van mening dat al deze bezuinigingen de zorg er alleen maar duurder hebben gemaakt. En los van het geld, laten we wel een hele kwetsbare doelgroep bijna letterlijk stikken. En dan spreken we niet meer over kwaliteit van leven, maar over gewoon overleven. Dat moeten we gewoon niet willen.'

Verzorgingshuizen

Wanneer mensen nu een verpleeghuisindicatie voor thuis krijgen, lost dat niks op. Want je kunt niet iemand 24 uur per dag thuiszorg bieden.  En voor sommige, niet inplanbare zorg is dat wel nodig. Dan gaat het over mensen die vallen. Of die naar de wc moeten en daarbij hulp nodig hebben. Of mensen die de deur uitgaan en dwalen. Ook woonzorgcentra, waar iedereen z’n eigen appartementje heeft, lossen dit soort problemen niet op. Terwijl we wel willen dat mensen met een dementie op die manier thuis blijven wonen. Maar ook daar is geen 24-uurs toezicht. Dus daar kunnen mensen alsnog gekke dingen uithalen.

De verzorgingshuizen waar het kabinet vanaf wilde, was voor veel mensen echt een oplossing. We vonden dat armoedig, dat kleine kamertje met dat keukentje.  Maar al kregen die mensen maar één uur zorg in de week, zij voelden de veiligheid van een vangnet. Gebeurde er dan wat, dan konden zij hulp vragen. Daarnaast hield de verzorging de boel in de gaten. Dat vangnet hebben ouderen hard nodig.

Oudere mensen zijn niet zo mondig. Misschien wel iets meer dan voorheen, maar ze blijven kwetsbaar en eenzaam. Als ik iets kon veranderen in de zorg zou ik het verzorgingshuis terugbrengen. Voor mijn part heb je verzorgingshuizen waar je mensen huur laat betalen. Want dat was het probleem. Zorg met wonen werd te duur. Maar het was wel een mooie woonvorm.

Een open afdeling voor mensen met een dementie

Ook zou ik willen dat verpleeghuizen hun beleid zouden veranderen met betrekking tot woonvormen voor mensen met een dementie. Nu hebben ze bijna geen open afdelingen, alleen gesloten afdelingen. En voor al die mensen moet ik een BOPZ aanvragen. Je mag mensen namelijk niet zomaar achter gesloten deuren zetten. Dat moet beoordeeld worden, normaalgesproken door een rechter. Maar in het geval van een dementie kan ook het CIZ dit doen.

Heel veel mensen met een dementie hebben geen gesloten afdeling nodig. Die zullen niet ontsnappen of weglopen. Sommigen zijn zelfs bereid om naar een verpleeghuis te gaan, omdat ze wel beseffen dat het thuis niet meer gaat. Voor die mensen moet ik toch een artikel 60 aanvragen. Dat is voor familie heel bezwaarlijk. Zij associëren dat met gek zijn en iemand opsluiten. Terwijl  de aanvraag eigenlijk niet eens zo zeer is voor de patiënt, maar meer voor de organisatie waar hij of zij naartoe gaat.

Er zijn wel wat organisaties die het anders doen, maar te weinig. Die hebben in de architectuur rekening gehouden met deze groep, en de gebouwen dementievriendelijk gemaakt. Ook meer in de wijk, zodat daar ook een interactie kan ontstaan. Ook bestaan er organisaties met een soort GPS-systeem. Komen mensen op een bepaalde plek, dan gaat er een alarmpje af. Dan zoekt het personeel ze even op en neemt ze weer mee. Een gesloten afdeling, dat is echt van vroeger. Ik vind dat we onze ouderen met dementie daarmee tekort doen. Het zou een stuk makkelijker en waardiger zijn als er meer open afdelingen waren.'