Heeft u veel patiënten ouder dan 65?

'Veel, met een piek van 80+; 19,3% van onze patiënten is 60 jaar en ouder en 6,9% 80 jaar en ouder. Dat heeft met de bevolking van de wijk te maken en met werkwijze, onze praktijk doet bijvoorbeeld heel veel aan huisbezoeken. Collega’s verbazen zich, als ze horen dat wij gemiddeld 8 huisvisites doen, maar ook wel 12 tot 14 huisbezoeken per dag afleggen.'

Over welke problemen bij ouderen maakt u zich de meeste zorgen?

'De multi-problematiek; als er een combinatie is van meerdere ziektes en medicijnen. Er zijn natuurlijk heel gezonde ouderen maar met name bij  80-plussers zie je veel problemen samenkomen, zoals psychische problemen, eenzaamheid en een omgeving die niet optimaal is voor hulp als dat nodig blijkt.

Bij deze kwetsbare groep hoeft maar weinig te gebeuren of het hele systeem gaat onderuit. Als er nauwelijks een sociale omgeving is, dan is het wachten tot er iets gebeurt. Je ziet dat vooral bij mensen die te laat nadenken over hoe ze de dingen willen regelen, doordat ze dat niet eerder kunnen of niet willen. In hun beleving blijven ze wie ze altijd waren en reflecteren ze onvoldoende op de veranderende situatie. Zo kan een echtpaar dat samenwoont en waarvan de een dementerend is en de ander het net redt, het niet langer aan als er daarnaast nog iets gebeurt. Voor deze oudere mensen gaat het systeem dan kantelen, en maakt die ene gebeurtenis dat alles verandert.'

Wat bedoelt u met kantelen van systeem?

'De mantelzorger is dan ook op leeftijd en kan het niet allemaal meer opvangen, die krijgt ook kwalen waardoor de opvang van de andere partner met geheugenproblemen niet meer goed kan plaatsvinden en waardoor eigenlijk dagopvang nodig is. Dan zie je dat het op instorten staat. Als mensen in zo'n situatie geen verandering willen dan zeg ik tegen de kinderen: we wachten tot het echt mis gaat of er iets gebeurt, een val of zo. Dan moet je zo´n gebeurtenis helaas aangrijpen om een andere fase in te gaan.

Deze ouderen reflecteren niet op zichzelf omdat ze in hun hoofd nog alles kunnen, maar hun lichaam en geest kunnen dat niet meer. Ze nemen het ook niet van anderen aan en dan ontstaat een lastige situatie. Dat onderkennen van de eigen situatie en het tijdig regelen van preventieve of ondersteunende maatregelen, is iets dat bij veel 80-plussers niet meer lukt. Je loopt dan achter de feiten aan bij mensen die in een keten terechtkomen waar ze nooit gedacht hadden in te komen.

Natuurlijk zijn er veel gezonde ouderen. En ik zie ook regelmatig voorbeelden dat mensen hun situatie goed beoordelen, en daarop anticiperen. Bijvoorbeeld een oude dame die op vakantie gaat, maar wel regelt dat er ter plaatse de hulp is die ze nodig heeft.'

Veel zorgtaken zijn van Rijk naar gemeente gegaan. Heeft u daar wat van gemerkt?

'Ja erg! Veel mensen hebben zich in de steek gelaten gevoeld. En hebben het gevoel er niet meer bij te horen. Dat ze niet de moeite waard zijn om goed voor te zorgen. Dat heeft heel veel impact in hun zelfbeleving en de beleving van de veiligheid van de maatschappij. Met name van mensen die het voorheen net redden met allerlei maatregelen. Er is geknepen in de zorg voor hen. Helaas is er niet alleen veranderd, maar ook  bezuinigd door de nieuwe verantwoordelijke, de gemeente, waardoor er minder kon en men geen vertrouwen meer had in de overheid.'

Heeft u zelf veel contact met de gemeente?

'Vooral met het wijkteam. Het begon allemaal heel mooi. Er was toen ook veel voorbereidend overleg, onder andere via onze nascholing. Iedere intake van het wijkteam zou met twee mensen gebeuren. Wij vroegen toen hoe kan dat, ook qua kosten? We kregen 06-nummers van elk wijkteam afzonderlijk waardoor we direct een zorgverlener konden benaderen. Nu: welk 06 nummer je ook belt, je komt altijd bij het loket van de gemeente uit. Inmiddels maakt het ook geen verschil meer of je als cliënt belt of als zorgverlener. Je komt niet voorbij die persoon aan de andere kant van de lijn als je niet eerst een hele lijst met gegevens afdraait voor je ter zake kunt komen.

Daarnaast heb ik ook slechte ervaringen met het delen van informatie. Ik breng een dossier van kwetsbare gezinnen bij het wijkteam. "Willen jullie daar goed zorg voor dragen, want het is precaire persoonlijke info?" Daarvoor is nog geen goede werkwijze. Dat geeft mij niet het gevoel dat ik veilig mijn informatie kan delen. Dat alleen degene voor wie het bedoeld is er ook bij kan.

Als het wijkteam bij iemand geweest is, krijgen we daar nu wel melding van met de verantwoordelijke contactpersonen, dat is het laatste jaar heel erg verbeterd. Maar bij overleg over iemand die nog niet in zorg is, kom je automatisch bij een gemeenteambtenaar uit. Dat gaat allemaal moeizaam.'

 Is er overleg met beleidsvertegenwoordigers of de wethouder van de gemeente?

'Alleen bij de aanvang, in 2014, was er overleg van de huisartsenvereniging met de wethouder, maar er is nooit gezamenlijk geëvalueerd. In de wijk hebben we “Amersfoort Zuid Gezond”. Wij doen met allerlei wijkinitiatieven mee en daar zitten ook vertegenwoordigers van het wijkteam bij, maar dat is niet de plek om meteen te spreken over de dingen die niet goed lopen. Daar maak je met elkaar plannen.

Via de huisartsenvereniging geef ik wel informatie door naar de gemeente, maar het wisselt heel erg  hoe daar op gereageerd wordt. Soms improviseer je wat, of doe je het bij een wijkteam, of ik bel degene die ooit de nascholing verzorgde. Maar het is nog niet zo dat je gestructureerd samen werkt. Voor de mensen die in zorg zijn bij het wijkteam weten we tegenwoordig gelukkig wel wie het aanspreekpunt is. Maar overleggen over iemand die nog niet in zorg is, vraagt veel tijd om de juiste persoon te pakken te krijgen.

Ik vind ook dat het allemaal traag gaat. Voordat een zorgvraag opgenomen wordt, zijn we een paar weken verder. Voorbeeld: een man had zijn bovenbeen gebroken en had geen mantelzorg. Er moest dus snel iets geregeld worden om die man thuis te kunnen houden. Eind volgende week kon er iemand langskomen. Dat is bepaald geen crisis-aanpak.'

Bent u wel eens betrokken bij de vraag of men zelfstandig kan blijven wonen? 

'Ja zeker. Een belangrijke factor die daarbij speelt is de vraag of iemand mantelzorg heeft. Redt de mantelzorger het? Woont iemand alleen, zeker bij cognitieve problemen. Hoe valgevaarlijk is betrokkene? Kan men de adl-taken (algemene dagelijkse levensverrichtingen) nog aan? Hoe veilig is het? Een van mijn patienten zag na een herseninfarct nog maar de helft. Die kan geen boodschappen doen, doordat ze niet veilig de straat op kon.'

Informatie van mantelzorgers en familie is ook van belang want de betrokkene kan soms de schijn lang ophouden. Daarnaast is onze praktijkondersteunende verpleegkundige een goede waarnemer. 

We hebben ook een werkgroep: huisarts, apotheker fysiotherapeut, buurtzorg, logopedist, oefentherapie, specialist ouderengeneeskunde...'

Een mooi gremium om als gemeente contact mee te hebben!

'Nee dat is niet het geval. Wel maatschappelijk werk. In de wijkteams zit een indiceerder van Beweging 3.0 . Er zijn zoveel verschillende thuiszorgorganisaties. Buurtzorg is ook een partner in het toekomstige gezondheidscentrum. De “landkaart” van alle met de zorg gerelateerde organisaties is ook onduidelijk. Er zijn veel zorgaanbieders.

Als de patiënten uit het ziekenhuis komen dan loopt het contact met de zorgaanbieders via de transfer-verpleegkundige. Voor wat we zelf doen, hebben we een zekere mate van sturing maar cliënten kiezen ook vaak zelf voor een bepaalde zorgaanbieder. Daarnaast merken we meer en meer dat de bestaande organisaties geen ruimte hebben omdat ze te veel patiënten in zorg hebben of aan het maximum van hun budget zitten. Dan beland je in een zoektocht naar wie hulp kan bieden.'

De overgang van thuiswonen naar een instelling verhuizen, is dat goed ingericht?

'Het is niet erg transparant. Het CIZ moet nog steeds een indicatie geven. Vroeger kregen we als huisarts uitsluitsel over de beslissing. Tegenwoordig alleen het huis dat het heeft aangevraagd. CIZ gaat met iemand praten, ook als er een cognitieve beperking is, maar de cliënt kan de realiteit soms aardig verdoezelen. Daar hebben we nog niet de juiste oplossingen voor. Zeggenschap van de omgeving is niet goed geregeld, terwijl je wel meerdere bronnen nodig hebt om een goed oordeel te vellen. “Spreekbuizen” geven ook niet altijd een juist beeld van de situatie.

Als iemand zo´n transitie moet meemaken terwijl de omgeving niet eenduidig is dan geeft dat heel veel onrust en onveiligheid. De eigen verantwoordelijkheid is een groot goed, maar de overgang van de eigen verantwoordelijkheid niet meer aankunnen naar de situatie waarin de verantwoordelijkheid juridisch geregeld is, vertoont een gigantisch grijs gebied. Het is balanceren hoe daarmee om te gaan. Vroeger leerde je als arts om alleen met de patiënt zelf te overleggen, maar nu luister ik ook graag naar de mantelzorgers en overleg je met hen. Als je in een overgangsgebied zit is het zoeken naar de juiste verhoudingen en maatwerk leveren.

Ook komt het voor dat de kinderen zich zorgen maken omdat het niet meer is zoals het vroeger was, en al aan een instelling denken. Maar het overeind houden van de vertrouwde omgeving verdient toch vaak de voorkeur boven een instelling. Een verzorgingshuis is er niet meer dus je moet wel erg veel zorg nodig hebben voor de volgende stap. Mensen laten wonen in een omgeving waar wel zorg in de buurt is en waar iemand bijvoorbeeld bij de toiletgang even komt helpen, heeft dan de voorkeur boven een opname. Aan bouwen en wonen kan nog veel verbeterd worden.

Er waren plannen voor een zorgcentrum met toekomstbestendige woningen met inpandige zorg, maar dat is niet doorgegaan omdat een belangrijke partner is afgehaakt.'

Speelt de financiële situatie van patienten een rol in de keuze thuis te blijven wonen?

'Als men  geld heeft, kan men zorg bijkopen en is er dus beslist meer mogelijk, maar in een minder welvarende omgeving zijn de netwerken veel zorgzamer. Daar zie je onvoorstelbaar goede voorbeelden van. Tot zelfs in de terminale fase speelt zo’n buurt een belangrijke rol.

De omgeving springt niet zomaar in. Als voorbeeld mijn eigen oude moeder. Je respecteert iemands autonomie heel lang voor je je ermee gaat bemoeien, maar als de persoonlijke verzorging duidelijk minder wordt, ontstaat het moment dat je zegt: 'U voldoet niet meer aan de eigen normen.'

Onder welke voorwaarden zoude ouderen langer thuis kunnen blijven wonen?

'Er moeten ook alternatieve woonvormen zijn, waar zorg in verschillende vormen aanwezig is, informeel en professioneel. Een van de indicaties is de toiletgang, want dat hoort bij de niet planbare zaken. Boodschappen doen en wassen kun je plannen, maar voor die niet-planbare zorg moet dus iets anders geregeld worden. Bijvoorbeeld een aantal huisjes bij elkaar met enige gezamenlijke zorg. Gemêleerde woonvormen van jong en oud met een zekere achtervang zou ook heel goed zijn. Maar naar mijn idee moet je niet willen dat ze de  buurvrouw of buurman moeten helpen bij het naar het toilet gaan. Informele zorg moet wat gemakkelijker tot stand komen. Je ziet soms wel dat de professionele zorg wordt bijgestaan door een zorgzame buurt, zelfs in de terminale fase.'

Als u een ding kon veranderen aan de manier waarop de zorg nu geregeld is, wat zou dat dan zijn?

'Een dokter heeft andere informatie nodig dan een wijkverpleegkundige, maar het zou mooi zijn als er een communicatiesysteem was dat besloten is, maar waar de  verschillende zorgverleners zoals huisarts, wijkverpleegkundige en apotheek zaken kunnen delen die voor de praktische zorg van de cliënt bekend moeten zijn. We lopen er nu op vast dat ieder zijn eigen informatiebehoefte heeft, maar  dat niet alle groepen die nodig samen moeten werken goed op de hoogte zijn. Ook inzage in deze informatie van de oudere zelf en van de  mantelzorgers is wenselijk. Wat is van belang en moet iedereen weten en op welke terreinen spelen de problemen en wie doet daar wat aan? 

Het landelijke elektronische patientendossier kent deze mogelijkheden niet. En het blijft zo dat er geen overkoepelend plan is en dat en steeds losse onderdelen al dan niet aan elkaar geknoopt worden en dat individuele  belangen van bedrijven en organisaties een rol spelen. Men zegt dat dit met de huidige technologie allemaal al mogelijk is, maar dat is niet zo.'