'De veranderingen in de zorg sinds 2015 zijn in een stroomversnelling gegaan en hebben de inrichting van onze werkzaamheden erg veranderd. Een beetje Buurtzorg-eigen was dat wij een aantal mantelzorgtaken op ons namen. Je zag dat er een afwasje stond, of je merkte dat bepaalde dingen niet helemaal liepen in het huishouden. Dan pakte je die ondersteunende taken nog even mee. Nu mogen we dat niet meer. Nu moeten we andere mensen benaderen om die dingen te doen. Als ik één ding kon veranderen aan de zorg in Nederland dan zou ik sowieso de ondersteunende begeleiding weer willen kunnen doen, voor iedereen. Of ze nou wel of niet geïndiceerd zijn.

Soms kunnen we wel wat meer ruimte voor onszelf creëren. We mogen nog wel ondersteunende begeleiding doen als iemand is gediagnosticeerd met dementie. Of we mogen overbruggingszorg leveren als een cliënt staat ingeschreven in een verzorgingshuis. Maar verder is het een log systeem. Niet heel veel mensen staan te wachten om die gaten te vullen in de ondersteunende begeleiding. Dat vormen van een netwerk om iemand heen vind ik weleens lastig. Per cliënt is dat iedere keer een ander zoekplaatje. Vaak zijn wij de aangewezen persoon om een netwerk te bouwen rondom een oudere. Zeker bij mensen die niet zo veel contacten om zich heen hebben.

Eenzaamheid

Ik zie dat ouderen vaak een vrij eenzaam bestaan leiden. Soms hebben ze geen mantelzorger of mensen in hun directe omgeving of willen ze daar geen beroep op doen. Ik denk dat dit een generatie is die niet zo gewend is om hulp te vragen, maar meer is van het principe je-houdt-je-eigen-broek-op en je-vuile-was-hang-je-niet-buiten.

Bij deze groep maak ik me het meest zorgen om het dreigende isolement. Mensen verliezen initiatief, hun leefwereld wordt veel kleiner. Vaak zijn ze ook beperkt in hun mobiliteit. Het kost ze veel moeite om iets te ondernemen en soms hebben ze daar een zetje bij nodig. Dan is het goed dat wij er zijn. Niet dat we die mensen dan ineens een actiever leven kunnen bieden, maar we gaan er wel over in gesprek.

Overvraagde mantelzorgers

In de gevallen dat er een mantelzorger is, is die vaak overbelast of wordt die overvraagd. Ze voelen zich moreel verplicht om toch die zorg of ondersteuning te bieden. Dat is natuurlijk ook lastig. Je kan als mantelzorger moeilijk zeggen: nou, ik heb vandaag geen zin dus ik doe het nu niet.

Als de zorgvraag langdurig is, bieden wij ondersteuning aan de mantelzorger. De situatie wordt dan door ons in kaart gebracht. De financiering hiervan loopt indirect, via de cliënt. Als wij goed kunnen beargumenteren waarom wij er langer moeten zijn, bijvoorbeeld om andere taken over te nemen van in dit geval de mantelzorger, dan kunnen we dat onderbrengen in onze aanvraag. Dat is opgenomen in ons systeem en kunnen we verantwoorden naar de zorgverzekeraar.

Werkwijze

Mensen komen bij ons terecht via een vraag vanuit de huisarts of het ziekenhuis. De insteek kan een eenvoudige handeling zijn. Bijvoorbeeld het aan- en uittrekken van steunkousen. Meestal merk je dat er een grotere zorgvraag is. Op het moment dat je bij ouderen over de vloer komt en hun leefwereld meemaakt, merk je dat er nog veel meer dingen liggen. Dat maakt het wel heel interessant.

Bij Buurtzorg bepalen we zelf iedere dag wat we wel en niet kunnen bieden. Om dat te bepalen, kijken we naar de dienstlijst, de weekendbezetting en wanneer de zorgmomenten nodig zijn. We nemen dus niet zomaar alle zorg die wordt gevraagd aan.

Contact met de huisarts

We hebben een directe lijn met de huisarts voor vroegsignalering. We bespreken daarbij wat wij zien bij cliënten en hoe de huisarts dat ervaart. Soms komen we dan tot de oplossing om bijvoorbeeld iemand naar de dagopvang te sturen of te ondersteunen met vrijwillige zorg.

Het verschilt heel erg per huisarts hoe de samenwerking verloopt. Met sommigen hebben we een hele korte lijn. Sinds kort hebben we afgesproken dat, wanneer we een cliënt krijgen die terugkomt uit het ziekenhuis, we kijken welke zorg wij kunnen bieden. Dit bespreken wij vervolgens met de huisarts zodat die weet dat een cliënt uit zijn praktijk zorg van ons ontvangt. Op die manier ben je duidelijk in beeld. Dat is voor beide partijen fijn. Het maakt ook dat je makkelijker kunt overleggen.

Contact met het ziekenhuis

Met het ziekenhuis verloopt het contact via het meldingssysteem Point. Daarin worden mensen door het ziekenhuis aangemeld als ze naar huis kunnen en zorg nodig hebben. Alle zorgaanbieders uit de directe omgeving krijgen die melding binnen en kunnen daar hun cliënten van af halen. Wel kunnen de mensen die zorg nodig hebben altijd zélf een aanbieder kiezen. Van de zorgaanvragen die binnenkomen via Point gaan we vervolgens binnen het team kijken welke we zorg kunnen leveren. Als we akkoord geven voor een aanvraag krijgen we alle gegevens van de cliënt in een dossier en dan kunnen we aan de slag. We nemen dan contact op met de desbetreffende persoon zelf of via de mantelzorger of eerste contactpersoon voor een eerste gesprek.

Wat we hier in deze regio als thuiszorg doen is het intakegesprek voeren als iemand al thuis is. In Amsterdam bijvoorbeeld komen verpleegkundigen van de thuiszorg in het ziekenhuis voor het eerste gesprek. Dan vindt er ook meteen een overdracht van het ziekenhuis plaats. Hier krijgen we soms weinig achtergrondinformatie over de cliënt. Dat missen we wel.  Zeker als ze al in een behandeltraject zijn. Bijvoorbeeld bij een oncologische patiënt is het wel heel fijn om te weten in welke fase iemand zit en met welke hulpverleners iemand al te maken heeft. Door navraag bij de cliënt kom je vaak aan je informatie. Dat hoeft natuurlijk niet helemaal volledig te zijn. Zo loop je soms een beetje achter de feiten aan. Je wil ook niet altijd dat een cliënt alles opnieuw gaat vertellen. Het kan ook niet altijd.

Zoiets als de transmurale zorgbrug zou ik wel wenselijk vinden. Dat wij wat eerder al in het traject worden ingepast. Ook als het gaat om dementerenden zou het fijn zijn als je die informatie al hebt. We hebben nu ook een cliënte bij wie we signaleren dat er cognitieve problemen zijn, maar we weten niet of er al iets geïndiceerd is. Dat zou voor ons prettig zijn om te weten. Niet omdat we zo graag iemand een stempeltje opdrukken, maar dan heb je wel meer mogelijkheden om je zorg uit te breiden.

Contact met de gemeente

Het contact met de gemeente verloopt nog heel stroef. Ik heb het gevoel dat zij weinig idee hebben van het werkveld. Het is toch een ambtelijke molen. We hebben nu bijvoorbeeld ook een cliënt die een douchestoel nodig heeft. Dat kunnen wij goed inschatten. Dan hoeft toch niet iemand anders daar nog een keer voor te komen om een aparte intake te doen? Wij hebben al aangetoond dat daar een hulpmiddel nodig is. Dat zijn allemaal van die hobbels. We hebben ook iemand met ALS. Die hebben over het algemeen niet heel lang de tijd om te wachten op die aanpassingen. Dat moet eigenlijk volgende week al aangepast zijn want anders is het geen veilige thuissituatie. Maar een aanvraag duurt dan standaard zes weken. Dat soort dingen komen we regelmatig tegen, helaas.

Meestal wordt de indicatie wel positief bevonden. Zeker als het gaat om huishoudelijke hulp. Maar dan hebben we bijvoorbeeld gevraagd om drie uur per week en dan worden het er maar twee. Dat gebeurt eigenlijk bij iedere aanvraag. Daar zijn waarschijnlijk bepaalde protocollen voor. Als je daar dan buiten valt, is het lastig. Dan ben je toch afhankelijk van degene die bij de Wmo zit.

Het lukt vaak alsnog wel om die uren huishoudelijk hulp te verhogen. Dan kunnen we, in gesprek met de hulp die daar wordt ingezet, zeggen dat er meer tijd nodig is. Die persoon kan goed aangeven waarom ie het zo niet redt. Zo zitten we wat dichter bij het vuur. Dat is vaak de snelste manier.

Niet langer thuis wonen

Met name bij de groep dementerenden zijn we betrokken bij een beslissing om niet langer thuis te wonen en naar een instelling te gaan. Dan gaan we in gesprek als we zien dat het niet meer veilig is voor iemand om thuis te wonen. Zo iemand heeft al heel veel zorgmomenten op een dag, zit aan een heel uitgebreid pakket, maar het is bijvoorbeeld ’s nachts niet meer te doen of iemand gaat dwalen. Dan gaan we echt aan de bel trekken. Hoe soepel dat advies voor opname verloopt, is wisselend. Soms staan mensen al ergens ingeschreven. Dat is prettig. Maar dat is niet altijd het geval; dan is er sprake van een crisisbed.

Ik zie wel dat het steeds moeilijker wordt om mensen opgenomen te krijgen. Eigenlijk is het nu zo dat je er zowel fysiek als mentaal slecht aan toe moet zijn om te worden opgenomen (ZZP 5 klasse). En soms is er dan al een tijd een onveilige thuissituatie. Je moet tegenwoordig veel moeite doen om aan te kunnen tonen dat het thuiswonen niet langer meer veilig is. Dit doen we door alle incidenten bij de cliënt zoals vallen, nachtelijke onrust en/of verwardheid te registreren.

Naarmate de zorgklasse steeds hoger wordt en de zorgmomenten dus toenemen, is het heel moeilijk om het als zorgorganisatie alleen nog te redden. Eigenlijk moet er een heel zorgsysteem of netwerk om een cliënt heen zitten, omdat mensen met een zorgzwaarte 4 (ZZP 4) niet alleen met professionele zorg thuis kunnen blijven. Vaak zijn de nachten de moeilijkste momenten. Die zijn het moeilijkst te voorzien in de thuissituatie.

Om ouderen langer thuis te kunnen laten wonen, moet veiligheid voorop staan. Mensen moeten het gevoel hebben dat ze veilig thuis kunnen zijn. Ze moeten zich daar prettig bij voelen.

Regievoerder ontbreekt

We hebben een signalerende functie en een verwijzende of adviserende rol. We vertellen welke problemen er spelen en adviseren bijvoorbeeld om een mentor of een maatschappelijk werker in te schakelen. Soms schakelen we het sociale wijkteam in bij problematiek op meerdere gebieden. Begeleiding geven is voor ons niet ‘im Frage’. We moeten het op een gegeven moment overdragen en loslaten. Maar op het moment dat we dat doen, is er geen vaste regievoerder of aanspreekpunt voor een cliënt.

We hebben nu die signalerende rol gekregen, maar eigenlijk doen we dat met de handen op de rug. Het zou fijn zijn als we naast signaleren ook invulling daaraan kunnen geven, voor de dingen die we zelf niet meer mogen doen. Dat we toch iets meer een spin in het web kunnen zijn, om werkelijk iets voor iemand te betekenen.

Soms kunnen we ook niet meer doen dan signaleren. Vaak zijn wij de enige ingang. Als wij de enige zijn die dagelijks bij een cliënt over de vloer komen, omdat de rest wordt afgehouden, dan houdt het op. Want we kunnen zoveel zorgen als we willen, maar een cliënt moet daar natuurlijk ook open voor staan.

Psychiatrische problemen

Vaak betreft het dan ouderen met psychiatrische problemen. Dat niet ontvankelijk zijn, maakt het voor ons een hele moeilijke groep, die ook veel groter is geworden. Ik denk dat het eerst misschien één procent van onze cliënten betrof, inmiddels denk ik wel twintig.

Het aantal is zo toegenomen, omdat het aantal klinische opnames binnen de psychiatrie sterk verminderd is. Alles moet in de wijk blijven. Ze proberen mensen zo lang mogelijk thuis te houden. Het is wel nijpend. De ambulante hulp, de GGZ bijvoorbeeld, is ook maar minimaal. Die komen ook niet iedere week bij een cliënt langs.

Thuiszorgwerkers moeten veel meer gericht worden op die psychiatrische cliënt. Dat is nou niet echt het geval. Wij hebben wel Buurtzorg-T, dat is een team gericht op de psychiatrie. Dat is opgezet sinds twee jaar. Wij kunnen daar een beroep op doen, als mensen nog niet in de molen van de GGZ zitten. Maar gewone verpleegkundigen hebben niet zoveel ervaring met psychiatrie.'